届出・申請書類一覧
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資格・決定 | 保険証 | 病気・ケガ | 慶弔 | 保健事業 | レセプト開示
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資格・決定
資格取得届 日本年金機構の書式で申請下さい。
資格喪失届 日本年金機構の書式で申請下さい。
被扶養者(異動)届 書類 記入見本
扶養状況届 書類 記入見本
任意継続被保険者資格取得届 書類 記入見本
介護保険適用除外該当・不該当届 書類 記入見本
被保険者氏名変更(訂正)届 書類 記入見本
保険証
健康保険被保険者・被扶養者証受領書 書類 記入見本
任意継続被保険者健康保険証受領書 書類 記入見本
被保険者証再交付願 書類 記入見本
被保険者証回収不能届 書類 記入見本
病気・ケガ
傷病手当金請求書 書類 記入見本
傷病の原因についてのお尋ね 書類 記入見本
療養費支給申請書 書類 記入見本
海外療養費支給申請書 書類 記入見本
移送費申請書 書類 記入見本
第三者の行為による傷病届 書類 記入見本
健康保険限度額適用認定申請書 書類 記入見本
慶弔
出産手当金請求書 書類 記入見本
出産育児一時金(付加金)請求書 書類 記入見本
産前産後休業取得者申出書・変更(終了)届 日本年金機構の書式で申請下さい。
育児休業取得者申出書 書類 記入見本
育児休業取得者終了届 書類 記入見本
埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 書類 記入見本
保健事業
健康増進補助金 書類 記入見本
人間ドック健診申込書 書類 記入見本
歯科健診料請求書 書類 記入見本
特定健診受診券申請書 書類 記入見本
家族がん検診補助金申請書 書類 記入見本
インフルエンザ予防接種補助金交付請求書 書類 記入見本
レセプト開示
診療報酬明細書等開示請求書(本人用) 書類 記入見本
診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) 書類 記入見本