本人
2,000円
扶養家族
1,500円
油研工業株式会社 相模本社・東京分室・袋田工場
現金払い
その他営業所
各営業所口座へ振込
株式会社ユケンサービス
相模本社へ現金払い
北陸油研株式会社
本社口座へ振込
１
1泊2食付で、5,000円未満の場合には対象となりません。 ※乳幼児の宿泊や会員制リゾート施設をご利用の場合にはご注意下さい。
２
1泊につき申請書を1枚提出して下さい。 1旅行2泊以上の連泊は宿泊地が異なる場合のみ2泊分申請できます。 (2泊以上の連泊でも同一宿泊地は1泊分のみとなりますのでご注意下さい。)
●
パック旅行等の場合は、利用宿泊施設の料金5,000円以上であることがわかる書類を提出して下さい。また、旅行代理店を通す場合には宿泊所の宿泊証明書等を提出して下さい。ご不明な際には健保へお問い合わせ下さい。
書類提出上の注意 ●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。 ●プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
●PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックして、ダウンロードしてください。
